Le renforcement des liens entre médecine de ville et établissements de santé



Description


Les pratiques en termes d’organisation des prises en charge sont appelées à être profondément modifiées dans un futur proche Transition épidémiologique, évolution des techniques, développement de la prévention, allongement des durées de vie, évolution de la démographie médicale et aspirations les professionnels, opportunités offertes par les technologies de l’information : l’ensemble de ces facteurs doit être pris en compte dans la réflexion que mènent professionnels de santé, payeurs et tutelles sur l’évolution des modes de prise en charge.


Le système de santé actuel favorise par son financement et son organisation les prises en charges aigues et cloisonnées (entre spécialités et entre types d’exercice) des patients.

Pour répondre au mieux à la réalité des besoins,
les professionnels hospitaliers et de ville s’engagent dans un processus d’adaptation à ce nouveau contexte, en :

 
– Prenant en compte leur environnement, nécessairement marqué par des spécificitésterritoriales : notamment l’état de l’offre non hospitalière et les besoins généraux de la population,


– Ancrant la notion de « parcours » dans l’exercice quotidien, faisant passer la prise en charge d’une succession d’actes isolés à un véritable projet de  soins, où chaque étape s’inscrit dans une démarche globale planifiée, coordonnée, et s’affranchissant de tout cloisonnement structurel,


– Favorisant la coopération entre professionnels et entre secteurs d’activité en définissant les attentes réciproques et facilitant les échanges.

 

Si le constat et l’intérêt à agir sont aujourd’hui partagés par le plus grand nombre, les pratiques et organisations facilitant les liens ville-hôpital restent mises en oeuvre de manière très hétérogène, notamment du fait de leur multiplicité :


– Celles relevant d’une démarche institutionnelle : gouvernance territoriale, participation à des réseaux ou filières, accessibilité des consultations externes, bonnes pratiques d’adressage aux urgences, etc. ;

 

– Celles relevant d’une démarche de pôle, de service ou de spécialités : ligne téléphonique dédiées, offre d’enseignements post-universitaires, protocoles de prises en charge, etc. ;

 

– Et enfin celles relevant d’initiatives individuelles ou très particulières, associant un professionnel ou un groupe de professionnels donné.

 

Forte de ces constats, l’ARS d’Île-de-France souhaite faire la promotion de bonnes pratiques organisationnelles simples, peu chronophages et de bon sens permettant aux établissements franciliens de progresser dans leurs relations avec la ville : dans une logique de démarche
« pilote », 5 établissements se sont proposés comme terrain d’expérimentation.

 

L’année 2014 a été l’occasion pour 5 établissements – tous statuts, toutes « situations géographiques » - de mener des actions articulées autour des axes de travail suivant :


Renforcement des instances oeuvrant autour du lien ville – hôpital
Les professionnels de santé s’organisent souvent spontanément pour mettre en place les structures ou dispositifs visant à pallier les insuffisances du système en place : réseaux de santé, structures associatives, RCP, conventions, etc. sont autant d’éléments qu’il est parfois souhaitable de valoriser plutôt que réinventer un dispositif ad hoc qui viendrait apporter plus de complexité.

 

Formalisation de parcours cibles et modalités
de prises en charge idéales Les soins hospitaliers et la médecine de ville sont intrinsèquement complémentaires : proximité, technicité, accessibilité sont des paramètres intimement liés à la configuration du territoire qu’il convient de mettre à plat et d’ajuster pour que
chacun identifie bien sa place dans la filière et le parcours des patients.

 

Cartographie et fluidification des flux d’information
L’information liée au patient et à sa (ses) pathologie(s) est cruciale : historiques des traitements, mise à disposition des comptes-rendus
d’hospitalisation, connaissance des examens prescrits, résultats disponibles et évènements liés au patient (entrée, mutation, sortie), sont des données indispensables à chacun des acteurs du parcours de soins pour bien apprécier la pertinence des actes, prescriptions ou orientations réalisés à l’instant « t ».

 

Le présent document est un retour d’expérience de ces travaux, volontairement remodelé afin de prendre la forme non pas d’un témoignage des projets menés, mais véritablement d’un guide le plus opérationnel possible, en espérant qu’il saura inspirer voire aiguiller un lecteur souhaitant mettre en place à son tour des actions similaires

 

Avec le soutien des équipes d’Antares Cosulting

 

 

Mots-clés : Antares Consulting, Santé, Cabinet de conseil, Consulting, France, Belgique, Espagne, Suisse



Auteurs


Antares Consulting et al.



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