PPP na Saúde: Experiências e Tendências. A Experiência Espanhola

Elena de Mingo. Antares Consulting
Especial Palestra Internacional 2011 (Brasil)


Para começar, gostaria de comentar brevemente como atua a Comunidade de Madri no âmbito da saúde. A Espanha divide-se administrativamente em 17 comunidades autônomas, sendo Madri uma delas, com cerca de 6,3 milhões de habitantes (13% da população nacional) e um Produto Interno Bruto de 195 milhões de euros (19,5% do PIB nacional). Até o ano de 2010, contamos com 83 hospitais, dos quais 34 públicos e 49 privados. Há 22.565 leitos, 14 mil instalados na rede pública e 8,5 mil em instituições privadas. Estamos falando em cerca de 650 mil altas hospitalares por ano.

 

A atividade de assistência à saúde na capital espanhola está organizada em três níveis: a atenção primária, que envolve o clínico geral e o pediatra; a atenção especializada, centrada essencialmente nos hospitais; e o chamado SUMMA112, que atende às emergências. De acordo com a nossa Constituição, o atendimento à saúde é público, universal e gratuito, mas a população tem liberdade para optar por uma segunda cobertura, por meio de seguros privados. Em 2004, quando o Partido Popular assumiu o governo da Comunidade de Madri, existia um sistema de cobertura universal. Era um sistema de estrutura rígida, pois nosso pessoal estava enquadrado na categoria de funcionalismo, vinculado à administração como funcionários públicos. Também houve desajustes entre a oferta e a demanda, essencialmente por dois fatores: o primeiro, do ponto de vista territorial, pela falta de acessibilidade e distância da população em relação aos centros hospitalares; e o segundo, por falta de recursos, que gerava listas de espera e ainda um problema de adaptação tecnológica.

 

Nesse cenário, deveria ser desenvolvido um modelo de saúde sustentável que garantisse melhor qualidade com um custo possível de ser assumido pelo orçamento público. Seria preciso adaptar-se às mudanças tecnológicas em um ambiente de transformações no qual vivemos atualmente. Temos a obrigação de procurar programas de gestão mais flexíveis e mais eficientes.

 

Esse panorama nos levou a elaborar um plano de infraestruturas para o período de 2004 a 2007, que incluiu 56 Centros de Atenção Primária, com investimentos de 176 milhões de euros. Isso possibilitou que mais de um milhão de cidadãos de Madri utilizassem os centros de saúde. Oito novos hospitais foram construídos com recursos de 685 milhões de euros, o que resultou, no período de 18 meses, em 1,5 milhão de cidadãos com um novo hospital mais próximo. Outros 104 milhões de euros foram destinados a equipamentos de saúde, de alta tecnologia, enquanto 107 milhões de euros utilizamos para a reforma dos antigos hospitais. Injetamos mais 57 milhões
de euros em sistemas de informação.

 

Esse montante foi viabilizado por meio de parceria público-privada. A participação da iniciativa privada era necessária, pois precisávamos contar com essa infraestrutura em um período curto de tempo e não havia financiamento disponível para efetuar a execução nesse prazo. Selecionamos dois modelos de concessão: um de obra pública, que inclui a construção da infraestrutura e a terceirização dos serviços não sanitários; e outro que corresponde à construção por meio de gestão de serviço público. Nesse caso, a concessionária não apenas constrói e explora o empreendimento, como também presta a assistência à saúde.


Na modalidade tradicional de gestão, a infraestrutura era construída exclusivamente à custa do dinheiro público. Na Espanha, o tempo médio de construção do hospital, desde o momento do projeto até a entrega da obra, girava em torno de oito a nove anos. Já pelo modelo PFI (Project Finance Initiative), o peso da construção é reduzido, pois o contrato também inclui a prestação de até 13 serviços não sanitários. Na realidade, a infraestrutura não é paga diretamente: paga-se a prestação desses serviços e a amortização da infraestrutura está embutida nos custos.


No seguinte modelo (que não foi utilizado em Madri, mas sim em outras comunidades autônomas), são incluídos também os sistemas de informação e o fornecimento do equipamento de alta tecnologia. Acreditamos que não seja vantajoso, pois, de forma geral, empresas construtoras valem-se desse tipo de modelo. E elas desconhecem tanto as necessidades de equipamentos quanto as de sistemas de informação dos centros de saúde, gerando conflitos.

 

Em um terceiro modelo, o gestor responde pela construção, manutenção do prédio e ainda presta os serviços de atenção à saúde para uma determinada população. E o último, um conceito mais avançado, abrange os serviços de atenção primária.

 

Gostaria de destacar os mecanismos de retribuição. Na concessão de obra pública, a retribuição para a concessionária ocorre por meio de uma quantidade máxima anual. É máxima porque o contrato inclui indicadores ou critérios de qualidade e de disponibilidade, cujo não cumprimento pode acarretar minorações no pagamento realizado à concessionária. Os mecanismos de retribuição, quando a concessionária é responsável pela gestão dos serviços de saúde, são feitos em uma quantidade definida por pessoa e por ano, semelhante ao que recebe um seguro privado pela cobertura de seus segurados. É uma modalidade de securitização. 

 

Este sistema possui outra peculiaridade, que também apresenta riscos. Os contratos são semelhantes aos de seguros, mas a pessoa segurada pode optar por outro hospital. Nessa situação, é necessário conceder um desconto na prestação que é realizada no outro centro. Então, é cobrada uma taxa adicional pelo atendimento prestado. É o que chamamos de faturamento intercentros. Ele introduz um risco claro, uma vez que a qualidade na prestação do serviço de saúde precisa ser garantida para evitar a migração de seus segurados para outros centros, além de atrair pacientes que não estejam em seu contrato.

 

No novo modelo que atualmente está sendo desenvolvido, essa quantidade de securitização foi dividida em duas partes. De um lado ficou a retribuição pela infraestrutura e pelos serviços não sanitários. Do outro, o que seria estritamente o custo pela atenção à saúde. Quanto aos resultados globais obtidos no período de 2004 a 2011, houve um aumento na infraestrutura, nos sistemas de informação e na satisfação do cidadão.

 

Em um período de quatro anos, conseguimos dispor de oito hospitais em funcionamento. E no momento, mais três estão em fase de obras e devem entrar em funcionamento até meados do próximo ano. Um deles neste verão, outro no Natal e o terceiro, no próximo verão*. Mais de 1,7 milhão de pessoas serão beneficiadas com um hospital mais próximo, em quartos individuais, com equipamentos de alta tecnologia, aparelhos de tomografia computadorizada, ressonância, mamografia e ecocardiograma. Foram mais de 120 equipamentos adquiridos por cerca de 160 milhões de euros.


A partir da construção de seis instituições, foram feitos três investimentos adicionais, um deles em sistemas de informação. Esses hospitais são ligados por meio de um anel de fibra óptica e também possuem um prontuário único, que disponibiliza todos os dados do paciente em tempo real, levando à unificação do prontuário na Comunidade de Madri. O uso do anel de fibra óptica permitiu a criação de um anel radiológico, com a finalidade de reduzir a quantidade de exames realizados e de utilizar mais eficientemente os radiologistas. O número de plantões e a presença física desses profissionais foram reduzidos por existir um só centro de diagnóstico, para o qual viajam as imagens, e não os pacientes.


Pesquisas de satisfação são promovidas anualmente e a aprovação dos pacientes com os novos hospitais, em média, chega a 87%. O Hospital Infanta Elena, o primeiro a incluir a gestão da atenção à saúde, tem um índice de satisfação de 90,5%. Essa porcentagem é bem mais alta do que a dos outros hospitais, mas a satisfação ultrapassa 80% em todos os casos. Comparativamente, os cidadãos estão mais satisfeitos do que estavam antes e, evidentemente, o hospital é acessado em um tempo muito menor. E o grau de satisfação nas consultas externas, no pronto-socorro e na hospitalização ultrapassa 75%.

 

Do ponto de vista econômico, conseguimos cumprir o prazo estipulado de 18 meses para erguer os hospitais e diminuir de 2% a 3% o custo dos modificados, isto é, das instituições onde houve solicitações ou mudanças em relação ao projeto inicial. O controle dos custos tornou-se viável. A construtora sabe que não irá receber nada além do que foi adjudicado em princípio. Ela mensura os custos e o prazo, pois não começa a receber os pagamentos até a infraestrutura ficar disponível. Quanto a resultados específicos do modelo de gestão, obtivemos sistemas mais flexíveis. As pessoas que trabalham nesses hospitais já não pertencem à categoria de funcionários públicos e o interesse delas em desenvolver suas atividades de forma mais eficaz é maior.


A administração pública precisa mudar a sua forma de fazer as coisas. Até o momento, ela era a prestadora direta do serviço, mas não apenas dos serviços médicos. Afinal, as pessoas que realizam os trabalhos de manutenção e limpeza, entre outros, também eram funcionários públicos. Agora, a administração muda o seu papel e passa a garantir a qualidade da prestação do serviço, seja por
meio de gestão direta ou indireta.

 

Aprendemos que os contratos não podem prever tudo, ainda mais em um relacionamento de 30 anos. Mas eles precisam definir claramente quais são os direitos e as obrigações das duas par-tes. Constatamos também que é imprescindível a determinação clara dos critérios de seleção para a oferta mais vantajosa, já que as regras do jogo precisam ser determinadas com antecedência.


Saliento que o PFI é um instrumento que pode ter diferentes modelos. Não há nada predeterminado. Tudo irá depender de quais objetivos específicos um governo deseja atingir, quais os recursos existentes no país e qual modelo foi utilizado até esse momento. É um conceito totalmente flexível na implantação e no conteúdo. Há uma margem para transferir riscos da administração para o contratado, que incluem o risco na construção (pagamento adiado até a infraestrutura estar disponível) e o risco na disponibilidade e na demanda, ao se determinar no contrato o descumprimento de alguns itens e as possíveis penalidades.


Para finalizar, um aspecto extremamente importante desses contratos é o reequilíbrio econômico-financeiro. É óbvio que o custo, ao longo do período de vigência do contrato, é predeterminado. Porém, como comentei antes, nem tudo pode ser previsto. O reequilíbrio deve valer para a administração e também para o contratado, um elemento vital para manter esse relacionamento de incerteza ao longo de 30 anos.


Fonte: Revista Especial Debates GVsaúde
Aceder à notícia original

Copyright © 2019 Antares Consulting S.L. Todos os direitos reservados   |   Informações legais e Política de privacidade