PPP na Saúde: Experiências e Tendências. A Experiência Espanhola

Eduard Portella. Presidente da Antares Consulting
Especial Palestra Internacional 2011


Em sua apresentação, Elena de Mingo explicou a experiência da Comunidade de Madri, muito significativa no âmbito internacional, pelo seu breve tempo de oito anos e grande volume de investimentos. Lá, foram disponibilizados onze hospitais novos e investidos milhões de euros em um centro de laudos de radiologia e em sistemas de informação. A experiência de Madri foi muito interessante porque foram testados quatro modelos diferentes de PFIs (Project Finance Initiative). Por esse motivo, eles são um laboratório para que se possa aprender tudo relativo à microgestão dos PFIs.


Quero recuar um passo e tentar ver outras implicações, em um âmbito maior, do que acontece com os PFIs. Eu posso realizar esse exercício pois, como consultores, acompanhamos alguns governos ao colocarem em andamento os PFIs e as PPPs (Parceria Público-Privada), além de orientarmos alguns parceiros na participação em licitações. Observamos essa realidade de ambos os lados da
mesa e extraímos três mensagens essenciais, as quais gostaria de transmiti-las hoje.


Todos sabem que na PPP existem algumas características básicas e o intuito dela é mensurar os riscos e as responsabilidades a cargo de cada sócio. Sua duração é muito longa e o processo contempla o financiamento combinado entre as partes pública e privada. E, finalmente, toda a gestão de riscos está baseada no modelo de relacionamento entre o público e o privado.


Minha proposta é que, perante esse novo paradigma nas políticas públicas na área da saúde, pensemos no papel que a administração pública deve assumir, no papel do parceiro e em como deve ser estabelecido um relacionamento de longa duração proveitoso para ambas as partes. Essas são as mensagens que gostaria de compartilhar com vocês.


Tradicionalmente, a administração pública é responsável pela gestão dos recursos e dos processos, pela autorização, inspeção dos centros, credenciamento e gestão direta. E, para realizar essas funções de gestão direta, ela utiliza as leis, os decretos e a regulamentação normativa. Isto é feito de forma homogênea para o conjunto dos administrados.

 

Ao falarmos nos PFIs, um novo conceito de gestão pública, a administração transfere aos parceiros o gerenciamento de parte dos riscos. Assim, a administração precisa focar seu trabalho na gestão dos resultados no lugar de se dedicar à gestão direta dos processos e dos recursos. As pessoas, as competências profissionais, as ferramentas, bem como as formas de interagir, passam a ser totalmente diferentes.

 

Ao falar em resultados, o peso do aspecto jurídico é muito considerável. Eu não oficializo a transferência de um risco para um parceiro por meio de um decreto ou lei. Faço por meio de um contrato. Por isso os temas jurídicos são tão importantes, como demonstra a experiência de Madri, que colocou em prática quatro diferentes modelos de PPPs de acordo com a necessidade.

 

As PPPs também possibilitam diminuir custos da administração pública. Mas não devemos pensar que basta essa redução para torná-la mais eficiente. Acontece que, se seus conteúdos de trabalho, capacidades técnicas, habilidades e formas de se relacionar com o administrado (nesse caso, com o parceiro) não mudarem, teremos uma administração pensada para realizar uma função, mas
que na verdade exerce outra muito diferente.

 

Portanto, uma administração pública lançada com a colaboração público-privada precisa pensar, além do concurso, no contrato técnico, na forma de valoração e de retribuição. Ou seja, além de levar em conta todos os temas de microgestão, também é preciso pensar nela mesma, em como se transforma e se organiza de uma forma diferente. Nesse novo modelo de gestão, não serve a administração pública de sempre: precisam ser redefinidos novos papéis, funções, habilidades e ferramentas de gestão diferentes.


A segunda mensagem refere-se ao outro lado da mesa, o parceiro. Quando olhamos os grupos interessados em participar da colaboração público-privada, grande parte – geralmente indústrias – costuma ter uma experiência maior com o produto do que com o serviço. Em geral, são horizontes de curto e médio prazo.


Algumas pessoas do mundo empresarial podem dizer: “nós já temos experiência em outros setores, como na gestão de rodovias. Com isso, o longo prazo, um modelo de negócio diferente, ou o serviço, já foram incorporados à nossa empresa”. É verdade. Porém, na saúde a complexidade é muito mais alta e o cenário, mais instável. Se esse modelo de negócio não ficar bem claro, o parceiro sofre e o relacionamento com a administração pública torna-se tenso. A parceria público-privada implica o desenvolvimento de novas capacidades.


Por um lado, a administração deve refletir e perguntar qual deve ser a forma de exercer esse novo modelo de gestão. Por outro, temos os parceiros, os quais precisam pensar que estão em um modelo de negócio diferente, de longo prazo, de risco compartilhado, mais focado em serviço do que de produto. É preciso levar em conta essas variáveis. Acredito que as experiências de PPP em outros âmbitos econômicos, principalmente no de infraestrutura, são completamente distintas às realizadas pela saúde, muito mais complexas.


E, finalmente, o terceiro tema importante é o relacionamento de longo prazo. A administração pública e os parceiros fazem um acordo para ficarem juntos por 30 anos e, nesse período, não sabemos o que acontecerá. Porém, tudo o que ocorrer influirá muito nos recursos e na organização. Isso significa que, nesse trajeto de longo prazo e de transferência de risco, ambas as partes terão de voltar a discutir esse relacionamento.

 

Não sabemos quais serão essas incertezas, só sabemos que elas existirão. Por isso, no modelo jurídico do contrato, devem estar previstos mecanismos de governança compartilhada, adaptados a esse cenário de mudanças. Do contrário, o relacionamento gera uma desconfiança mútua, o que compromete o sucesso do novo modelo.


Pela experiência que temos hoje na Espanha (breve, com no máximo dez anos), sabemos que a administração pública sofreu muito por não se enquadrar nas novas necessidades desse paradigma de gestão. Há muitos parceiros arrependidos de entrar nesse negócio, pois não souberam gerenciar diante desse modelo. E ainda não temos exemplos do que irá acontecer em longo prazo, porque dez anos é pouco tempo.


Observei algumas experiências ocorridas em diversos países nos últimos 15 ou 20 anos, que tiveram um impacto muito grande na oferta de serviços ou em seu funcionamento. Ao analisarmos com as perspectivas e vivências que temos hoje, os desdobramentos podem parecer óbvios, mas não o eram na época em que estavam acontecendo. Para um relacionamento no qual as duas partes ganham, é necessário montar um sistema de governança compartilhada entre o parceiro e a administração pública.


Um desses exemplos é a Itália, onde o número de leitos hospitalares diminuiu 40% de 1996 a 2006. Desapareceram 141.000 leitos no sistema de saúde, cujas causas foram redução da média de permanência, alta da taxa de ocupação e aumento da ambulatorização. É o que o país queria. Alguns disseram que essa redução de leitos aconteceria, mas ninguém supunha que chegaria a 40%.


Se você tivesse sido um parceiro da Itália em 1996, hoje seu recurso estaria sobredimensionado e a administração pediria para rediscutir a captação ou a forma de financiamento. E a resposta poderia ser “sim, mas estou fazendo mais ambulatório, a taxa de ocupação é mais alta, a rotatividade nos leitos é maior e as operações são mais complexas”. No ano de 1996, o governo italiano projetou esse esforço e perseguiu esses resultados, mas nunca projetou tamanha diminuição do parque hospitalar.

 

Na região de Valencia, um grupo espanhol mantém um total de 22 hospitais, que, juntos, possuem 8.800 leitos. Nessas instituições, em um período de cinco anos a média de permanência diminuiu apenas 0,5 dia. O impacto dessa redução é mínimo: é um objetivo para cinco anos que todos nós aceitaríamos. Mas foi suficiente para diminuir em 556 o número de leitos.

 

Se aqui existissem hospitais em PPP, todos nós aceitaríamos esse objetivo, que parece ser facilmente atingível. Mas é brutal o impacto de um pequeno indicador de desempenho e de uma discreta melhora como 0,5 dia na média de permanência. Em Valencia, isso levou a uma redução de 7,5% do parque hospitalar. Em apenas três anos, 63% das cirurgias tradicionais foram substituídas pelo atendimento ambulatorial. Antes, essa substituição era expressiva em alguns hospitais e mínima em outros. Mas esse desequilíbrio também caiu consideravelmente.


Todo esse cenário apresenta impactos financeiros imediatos. Aumenta o número de salas de cirurgia ambulatorial, de vagas no hospital, os espaços para a família e as tensões logísticas, entre outros, pois a rotatividade de paciente é mais alta. É claro que, se esses hospitais tivessem esse modelo, o financiamento previsto na colaboração público-privada precisaria ser revisto.


Em apenas três anos, o contexto e a forma de trabalhar mudaram, tornando necessário discutir novamente essa parceria. E, embora esse dado seja muito pequeno, é muito relevante: na mesma rede, em apenas dois anos, duplicou o número de pacientes hospitalizados em casa (de 0,4% em 2008 para quase 1% em 2010). Esse aumento pode significar uma diminuição dos leitos ou, simplesmente, dinamiza a atividade sem ampliação do hospital. Pagar por metro quadrado não modifica o financiamento, mas a atividade será muito mais intensa.

 

Essa é uma atividade complexa, pois há problemas logísticos, tais como o transporte de profissionais e a necessidade de mais equipamentos. Também há mais equipamentos que precisam receber manutenção na casa dos pacientes, o que é mais complicado de ser feito do que no hospital. E, por serem usados por muitas pessoas, eles sofrem desgaste mais facilmente. As despesas são muito mais elevadas quando comparadas ao período em que experiência começou. Em dois anos, duplicou o atendimento do hospital em casa, o que modifica o nível de atendimento e o próprio dimensionamento dos recursos.


Existe outro dado. Em três anos, nessa rede de hospitais que utiliza o prontuário eletrônico compartilhado entre os médicos, 28,7% dos históricos clínicos contêm anotações do profissional especialista, bem como do médico da atenção primária. Portanto, é um prontuário realmente compartilhado. O fato de que, em três anos, quase um terço dos prontuários tiveram anotações de ambos os níveis de atendimento, faz-me pensar que, provavelmente, as estratégias de telemedicina irão se desenvolver muito mais rápido do que pensamos. Eu procurava um indicador da difusão da telemedicina (pois os existentes são muito primários) e achei essa relação.


Saliento mais uma vez a rapidez com a qual cerca de 30% dos prontuários começaram a apresentar anotações de dois níveis de assistência. Eles não compartilham nada como organização, somente o mesmo paciente e suas informações. Esses procedimentos de colaboração profissional fazem com que o hospital também se modifique, pois não sabemos o que acontecerá em cinco anos, sabemos apenas que irá mudar. E esse é um dos fatores que tornam o sistema de saúde tão interessante intelectualmente, ao menos para mim.


Nos Estados Unidos, houve redução da média de permanência e aumento da taxa de admissão hospitalar, que consiste no número de admissões hospitalares por cada milhão de habitantes (desde 1993 até os dias atuais). A média de permanência que sempre diminuiu desde 1985, quando começaram a ser implantados os DFGs, atinge a estabilidade em 2002 e permanece em 4,6. É a
média registrada por todo o parque hospitalar norte-americano, público e privado. No entanto, a porcentagem da admissão nesses hospitais não deixou de aumentar.


Uma terceira variável é a porcentagem de ambulatorização, que também parou de aumentar. Segundo especialistas, o paciente de hoje nos Estados Unidos é muito mais complexo do que o paciente de alguns anos atrás. E isso significa elevação dos custos. Portanto, se for estabelecida uma colaboração público-privada de 30 anos (e se não for previsto que em algum ano haverá uma mudança no perfil do cliente, no dimensionamento do recurso, na forma de organização, nos equipamentos médicos e no custo do episódio de hospitalização, entre outros), a administração pública e o parceiro não poderão manter esse relacionamento e o resultado será um “divórcio”. Porém, nos
contratos de colaboração público-privada, o divórcio não está previsto. Por isso, será preciso pensar em um sistema para gerir tal incerteza, pois estamos certos de que ela existirá.


Em até dois, três ou cinco anos, mudanças brutais afetam a natureza da nossa própria atividade. Mas tais alterações não podem ser previstas no contrato de parceria público-privada. Sabemos que elas ocorrerão, pois o ciclo de vida das inovações é muito curto e a difusão das inovações, diferente de antes, é muito rápida. Pelo ciclo de vida curto e pela difusão muito rápida, o impacto dessas inovações nos recursos, na organização ou nos custos será muito alto.

 

Se não previrmos um sistema para atualizar esse relacionamento, surgirão conflitos. Hoje não sabemos o que acontecerá, mas temos a certeza de que algo está por vir. De fato, em 30 anos nascerão muitas situações, não apenas uma. Algumas delas foram apresentadas aqui ou serão parecidas. Mas outras são completamente novas e não podemos imaginar como influenciarão na dotação de recursos.

 

A Sra. Elena de Mingo expôs uma experiência concreta de um governo que fez um esforço, teve a honestidade de criticar a si próprio e de fazer quatro modelos diferentes. Provavelmente, eles não farão muitos mais, senão ganharão o Prêmio Nobel da colaboração público-privada, mas pode-se aprender muito com um governo que faça esse exercício, sempre no plano da microgestão.


Meu intuito é mostrar que pode ser feita outra análise: a administração pública, com uma nova gestão, precisa mudar sua organização. O parceiro precisa adaptar-se a novos modelos de negócio. E depois, se pretenderem ficar juntos por 30 anos em um cenário repleto de mudanças e incertezas, deverão procurar um sistema de confiança mútua para se adaptar a esses ambientes.


Infelizmente, não posso mostrar problemas devido a mudanças no ambiente nos últimos anos, pois os hospitais iniciaram seu funcionamento progressivamente e não possuímos dez anos de experiência com 11 hospitais (alguns deles, inclusive, vão começar em breve a atuar nesse modelo). E também não temos esse tipo de experiência. Sabemos que, pelo fato de a administração não ter
adotado a mudança interna ou pelos parceiros não terem se adequado ao modelo de negócio, existe um desencantamento mútuo.


Às vezes, as críticas contra o modelo não se devem ao modelo em si, mas sim à má condução da parceria. O problema não está no concurso, na forma de avaliação ou no cálculo financeiro, e sim em questões básicas: como adaptar a administração pública, como se adaptar a um modelo de negócio novo, e também como pensar uma governança compartilhada para enfrentarmos a incerteza em nosso ambiente.

 


Fonte: Debates GVSaúde
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